O QUE UMA SUBSTÂNCIA NEUTRA REVELA SOBRE A MEDICINA
Paradoxos do efeito placebo
Edição - 141 | África
por Richard Monvoisin e Nicolas Pinsault
2 de abril de 2019
Marginal em muitos países, a homeopatia mantém lugar de destaque no país da Boiron, fabricante líder mundial, a França. Para entender o sucesso desses medicamentos não baseados em evidências, é necessário destacar os efeitos de contexto do qual eles sabem tirar proveito
Se todos os efeitos contextuais (ler o glossário) não são assim tão espetaculares, eles acompanham muitos restabelecimentos. Por exemplo, um quarto dos pacientes com disfunção erétil relata uma melhora acentuada em seus sintomas quando ingere uma substância neutra, pensando se tratar de Viagra. Em alguns casos de osteoartrite do joelho, a cirurgia convencional ou a cirurgia placebo levam à mesma redução da dor. A qualidade de vida de pacientes que sofrem de mal de Parkinson foi melhorada por um transplante de cérebro de células fetais… fictício. Mesmo lactentes são sensíveis aos estímulos com placebo, bem como a maioria dos animais domésticos e do gado.
Por outro lado, o contexto da administração de uma substância pode ter consequências negativas: o efeito nocebo, do qual foi por um tempo vítima o citado jovem que tentava cometer suicídio. Em 1983, por exemplo, o British Stomach Cancer Group [Grupo Britânico de Câncer de Estômago] propôs a 411 pacientes um novo tratamento quimioterápico, explicando que náuseas e queda de cabelo eram prováveis. Mais de 30% deles perderam de fato os cabelos e 56% relataram vômitos… quando o tratamento nem havia começado! Apenas um placebo havia sido administrado.2
Melhora ou piora dos sintomas
Na busca de uma explicação para o fenômeno, o primeiro reflexo seria recorrer a um lugar-comum da contracultura New Age: a mente pode curar o corpo, e talvez possa tudo; para curar, basta querer. Para aqueles que têm a infelicidade de estar doentes e não se curar, essa injunção geradora de culpa dava a entender, erroneamente, que a doença denotaria falta de vontade. Nós, portanto, nos tranquilizaremos pela metade: não, não se cura por “efeito placebo”. Os efeitos contextuais não formam um fluido mágico. Em contrapartida, eles modificam bastante nossa fisiologia, reduzindo ou agravando os sintomas: dor sentida, condições de sofrimento, alavancas de controle da situação. Nisso, e apenas nisso, eles agem em nosso estado geral.
Vários elementos contribuem para esse resultado. O primeiro é o condicionamento clássico: uma vez experimentada a associação entre um estímulo, como a absorção de uma cápsula analgésica, e a redução da dor, por exemplo, pode-se solicitar novamente essa associação no paciente, mesmo com uma cápsula de placebo. A neuroimagiologia permite verificar: a ingestão de um placebo mobiliza as mesmas áreas cerebrais que a administração de morfina e estimula a produção de endorfinas, esses hormônios humanos secretados pelo hipotálamo e tão eficazes contra a dor quanto os opioides sintéticos.
O segundo ingrediente tem a ver com o “efeito de expectativa”. O paciente, tanto mais sugestionável quanto mais preocupado, tende a cumprir o objetivo do tratamento e sente pelo menos alguns dos resultados que espera ou teme. A informação e o quadro em que ela é fornecida fazem parte do processo terapêutico. Ainda assim, seria preciso que todos nós fôssemos capazes de responder ao placebo; esse não é o caso. Mas, ao contrário do que afirmam alguns mitos teimosos, nenhum perfil-tipo foi destacado, seja com base em critérios intelectuais, culturais, étnicos ou psicopatológicos. Em contraste, diferenças entre os indivíduos que respondem ao placebo e os outros foram observadas em muitos genes em parte responsáveis pela produção de substâncias bastante ativas em termos fisiológicos: dopamina, serotonina, endocanabinoides ou opioides.
Com frequência, atribuem-se ao placebo virtudes que ele não possui. Pois os cientistas há muito tempo classificaram sob esse termo vários fenômenos relacionados sobretudo a desvios metodológicos comuns: efeitos puramente estatísticos ou efeitos de antecipação – quando os pacientes desejam, por exemplo, agradar a seu terapeuta… Além disso, o recurso ao cuidado no auge de uma manifestação patológica é seguido por um bem-estar que não se deve ao cuidado em si, mas ao retorno a um estado anterior, médio: é a “regressão à média”.
Os efeitos contextuais autênticos que amplificam a resposta fisiológica começam a se tornar bem conhecidos: elementos de escassez, de oferta limitada, de preço alto, impacto de marketing… Uma pílula vermelha excita mais que uma pílula azul; uma injeção intradérmica produz mais efeito que a aplicação de um creme; um nome latinizado goza de uma aura científica maior. Pode-se lamentar, mas o jaleco branco é autoritário: um médico que finge estar seguro de si aumenta o efeito placebo.3
Primeira consequência notável: os efeitos contextuais funcionam muito bem para os chamados medicamentos alternativos ou não convencionais. Essas práticas, cuja eficácia específica raramente é demonstrada, assumem todos os esplendores aparentes que maximizam a estimulação simbólica. Os terapeutas se ocupam em trocar, personalizar sua abordagem e apresentam seus métodos, até mesmo seus diplomas, com ostentação. Eles sabem recorrer aos léxicos oníricos ou elogiar seus clientes por terem deixado os cuidados convencionais para tomar as estradas vicinais do esoterismo. Finalmente, o custo não coberto pela previdência social favorece um processo de compromisso com o sucesso. Acrescentam-se, nas demandas desse tipo de atendimento, a super-representação das sintomatologias difusas, para as quais é muito fácil se sentir melhor, ou grupos compostos principalmente de pacientes com doenças que se resolvem espontaneamente. Assim, a regressão à média manterá uma ilusão de eficácia que conseguirá seduzir todos os públicos, aí incluídos aqueles conscientes de seus mecanismos. O feitiço funciona perfeitamente. A popularidade das terapias não convencionais é semelhante àquela da junk food: é tentador ceder a ela, posto que nosso cérebro recebe sua descarga de satisfação rápida. Estamos aqui na definição medieval de placebo: a da sedução.
Por outro lado, embora o efeito placebo acompanhe todos os atos terapêuticos, a fortiori, quando eles são considerados eficazes, a medicina científica pouco se beneficia disso. Por exemplo, se é fácil conceber um placebo para certas terapias (grânulos homeopáticos, agulhas de acupuntura retráteis), para outros isso é, na prática, inconcebível: como criar a ilusão de um alongamento, de uma massagem ou de uma talassoterapia? Além disso, mesmo que os cuidados tenham uma eficácia específica demonstrada, o ambiente médico gera efeitos contextuais negativos: extração do meio familiar, interações e atenção reduzidas à porção mais simples, dificuldade de marcar consultas, a lendária atitude de desprezo por parte dos grandes professores, sem mencionar a falta de escolha concedida ao paciente. Finalmente, os laços de interesse entre industriais e agências públicas e vários escândalos de saúde erodiram a confiança no discurso científico. Portanto, não é surpreendente que a medicina hospitalar seja um formidável motor de efeito nocebo.
Dilemas éticos
Captando atos lucrativos e patologias descomplicadas, agências de saúde privadas podem por sua vez fazer luzir os cuidados aureolados de folclore espiritualista e atrair o cliente regular graças a uma reputação de apoio “natural e com baixas taxas de complicações” (já que os casos graves são encaminhados para o setor público). O placebo revela as aberturas contextuais da medicina científica, certamente bem equilibrada e baseada em evidências, mas absolutamente desinteressante e tão atraente quanto um supositório verde administrado à força.
Além dessas questões políticas, o efeito placebo levanta várias questões éticas. Primeiro, é ético testar qualquer terapia com placebo? A privação de cuidados para metade dos pacientes que sofrem com patologias graves viola a ética mais elementar.4 No entanto, de acordo com a associação Public Eye, aproximadamente 40% dos testes de medicamentos são realizados nos países do Sul global, o que leva a sérias violações éticas, como a falta de consentimento livre e esclarecido dos pacientes, e a impossibilidade para eles de se beneficiarem do melhor tratamento testado.5 Os casos são numerosos: Trovan na Nigéria, Ivermectine ou Tenofovir em Camarões…
Os textos que regem a prática terapêutica são formais: apenas os cuidados correspondentes à melhor avaliação devem ser propostos. Portanto, a prescrição ou o uso de um placebo equivaleriam a uma prática charlatã. Mas vamos dar uma olhada mais de perto: mesmo sem usar placebos, os terapeutas são placebos. Eles podem produzir efeitos positivos por meio da confiança, dos encorajamentos e das boas maneiras. Além disso, pelo efeito não específico que produz – sobre o sofrimento, por exemplo –, o placebo é, em última instância, um remédio real. Usá-lo quando não há outra solução disponível não contraria os princípios éticos, especialmente se isso seja informado ao paciente. Porque, contra todas as expectativas, saber que tomamos um placebo não anula seus efeitos, como estudos recentes mostraram.6
Se considerarmos as consequências de uma ação como base do julgamento moral, prescrever um placebo torna-se justo tanto para o paciente quanto… para o médico. Quase metade dos médicos norte-americanos de reumatologia e medicina interna afirmava em 2008 que rotineiramente prescrevia tratamentos com placebo, sem avisar, e 62% deles consideravam a prática eticamente aceitável.7 Isso demonstra uma total falta de consentimento esclarecido do paciente. Mas o que fazer para maximizar os efeitos contextuais sem mentir (demais)? Alguns propõem, para minimizar o nocebo, solicitar o consentimento esclarecido dos pacientes para que se esteja autorizado a… não falar a eles sobre os efeitos colaterais esperados. Exceto que tal pedido pode preocupar demais pessoas ansiosas e perturbar a relação de confiança estabelecida com elas. Sem mencionar o fato de que, na era da internet, abundam fontes divergentes, apesar de seus principais vieses de amostragem (o que é chamado por vezes de “efeito doctissimo”).
Uma solução poderia satisfazer ao mesmo tempo pacientes que aderem à medicina baseada em evidências e aqueles que dão crédito às medicinas alternativas. Ela se situa em três diferentes níveis. Em primeiro lugar, seria necessário introduzir desde a escola primária, ou no colégio, os conceitos de base das doenças que se resolvem espontaneamente, dos efeitos contextuais, de regressões às médias etc. Essa seria a oportunidade de fazer os futuros adultos pensarem na injunção moderna para encontrar soluções terapêuticas personalizadas – mesmo que fossem parcialmente fictícias – para uma gama de afecções que, em sua essência, vêm de sofrimentos sociais ou regridem com o tempo.
A segunda sugestão diz respeito aos profissionais de saúde, que poderiam se dirigir aos pacientes da seguinte maneira: “O tratamento que estou prestes a ministrar em você apresenta riscos de efeitos colaterais, tanto benéficos quanto negativos. Pesquisas mostram que, se eu lhe disser quais são esses efeitos, aumentarei as chances de que você os experimente. É por isso que eu gostaria de lhe pedir permissão para mencionar apenas as supostas consequências benéficas, a fim de estimular em você várias secreções de neurotransmissores. Também encorajo você a não se tornar ciente da representação excessiva de certos casos na internet. Vou lhe contar tudo no final do tratamento”. Alguns sugerem um consentimento delegado para o engano: seria permitido ao paciente designar alguém que servisse de destinatário de todas as informações em seu lugar e que julgaria por ele o que deveria lhe dizer ou não.
A terceira proposta diz respeito à organização da saúde. Os profissionais se beneficiariam ao recuperar a parte do cuidado, da acolhida e da atenção personalizada consubstancial à maximização do placebo que eles foram perdendo para os cuidados alternativos. Basicamente, a estratégia é bastante padronizada: orquestrando a escassez de recursos, governos sucessivos causaram um declínio na qualidade dos serviços, o que se pretende preencher com um custo baixo propondo uma oferta de cuidados alternativos fora do sistema de previdência social. Assim, os capitais são repatriados, o mutualismo e o modelo da previdência social são fraturados, enquanto proliferam consultórios de “saúde e bem-estar” privados.
Enquanto isso, a empresa francesa de produtos homeopáticos Boiron desfruta de uma aura contestadora, apesar de uma forma industrial capitalista das mais clássicas e de pretensões curativas discutíveis, que lhe renderam ações judiciais no Canadá e nos Estados Unidos. Beneficiando-se de uma autorização de comercialização “leve”, ela vende seus produtos em farmácias sem ter de provar sua eficácia, mas tirando proveito do reembolso de 30% oferecido pela previdência social. O seguro-saúde informa ter oferecido em 2018 reembolso em 120 milhões de produtos homeopáticos, num montante de 56 milhões de euros. Alguns argumentam que um não reembolso empurraria os pacientes para medicamentos “reais”, cujos efeitos colaterais seriam mais custosos.
A questão moral abrange então dois novos aspectos: deve-se autorizar a livre comunicação das empresas farmacêuticas, em nome da liberdade de todos de terem acesso aos benefícios que desejam? Esse foi o argumento do cirurgião Ambroise Paré, que escreveu em 1581, em seu livro sobre bezoares e outros pós de múmia: “É que o mundo quer ser enganado, e esses médicos são frequentemente forçados a receitá-los ou, melhor dizendo, permitir que os pacientes os usem porque querem fazê-lo”. A única virtude do pó de múmia, ele disse, era atrair os peixes em virtude do cheiro… Resta saber se parte do custo do pó de múmia deve ser coberta pelo seguro-saúde.
*Richard Monvoisin e Nicolas Pinsault são codiretores da estrutura federativa de pesquisa Pensée Critique [Pensamento Crítico], da Universidade de Grenoble-Alpes, França. Respectivamente, especialista em Didática de Ciências no Laboratório de Pesquisas sobre Aprendizagens em Contexto e no Laboratório de Técnicas de Engenharia Médica e da Complexidade; e cinesioterapeuta e diretor do Departamento de Cinesioterapia. Autores de La Sécu, les vautours et moi. Les enjeux de la protection sociale [A seguridade, os abutres e eu. Questões da proteção social], Éditions du Détour, Paris, 2017.
1 Roy Reeves et al., “Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos” [Efeitos nocebo com placebos de drogas antidepressivas clínicas], General Hospital Psychiatry, v.3, n.29, maio-jun. 2007.
2 JWL Fielding et al., “An interim report of a prospective, randomized, controlled study of adjuvant chemotherapy in operable gastric cancer: British Stomach Cancer Group” [Relatório provisório de um estudo prospectivo, randomizado, controlado de quimioterapia adjuvante em câncer gástrico operável: British Stomach Cancer Group], World Journal of Surgery, v.7, n.3, Berlim-Heidelberg, maio 1983.
3 Richard Gracely et al., “Clinicians’ expectations influence placebo analgesia” [As expectativas dos médicos influenciam a analgesia com placebo], The Lancet, v.325, n.8419, Londres, 5 jan. 1985.
4 E, em particular, “Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains” [Princípios éticos para a pesquisa médica envolvendo humanos], Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial. Disponível em: <www.wma.net>.
5 Cf. o dossiê “Violations éthiques et essais cliniques” [Violações éticas e ensaios clínicos], Public Eye, Lausanne. Disponível em: <www.publiceye.ch>.
6 Ted Kaptchuk et al., “Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome” [Placebos sem engano: um estudo controlado randomizado sobre a síndrome do intestino irritável], PLOS One, v.12, n.5, 22 dez. 2010. Disponível em: <https://journals.plos.org>.
7 Jon Tilburt et al., “Prescribing ‘placebo treatments’: results of national survey of US internists and rheumatologists” [Prescrevendo “tratamentos placebo”: resultados de pesquisa nacional de internistas e reumatologistas norte-americanos], British Medical Journal, n.337, Londres, 23 out. 2008.
<QUADRO>
Não confundir…
Efeito específico (ou “efeito próprio”)
Deve ser entendido como o efeito produzido por um tratamento em virtude de seu próprio mecanismo de ação e que não se poderia observar sem o dito tratamento. O efeito específico é bastante intuitivo quando se trata de uma molécula, mas é mais difícil de apreender em intervenções complexas e que envolvam muitos parâmetros, como a atividade física ou o atendimento psicológico.
Placebo e efeito placebo
O placebo é tradicionalmente descrito como uma substância desprovida de qualquer efeito farmacológico. Fabrizio Benedetti introduziu uma nuance importante ao descrever o placebo não apenas como a substância ou o processo inerte, mas também como “sua administração como parte de um conjunto de estímulos sensoriais e sociais que indicam ao paciente que um tratamento benéfico está sendo administrado”. Assim, em vez de um efeito placebo, é necessário falar de efeitos contextuais ao cuidado, que não são específicos do tratamento administrado.
Efeito nocebo
Descobriu-se a existência de efeitos contextuais não específicos negativos ou indesejados, colocados ainda artificialmente em uma categoria não homogênea: a do efeito nocebo. O exemplo de Sam Londe ficou famoso. Em 1974, esse vendedor de sapatos de Saint Louis, Estados Unidos, foi diagnosticado com um carcinoma metastático do esôfago, então considerado incurável. Apesar de uma operação, as coisas pioraram e uma cintilografia revelou uma invasão do fígado pelo câncer. Segundo seu desejo, o paciente passou o Natal em casa, depois voltou ao hospital para, na pior das hipóteses, morrer ali algumas horas depois. A autópsia revelou que ele não tinha câncer no fígado. O fígado era afetado apenas por um minúsculo nódulo, e o pulmão tinha somente uma mancha mínima – nenhum dos quais poderia causar a morte. Na verdade, a área adjacente ao esôfago estava totalmente ilesa. A cintilografia anormal do fígado feita no hospital foi, com toda probabilidade, um falso positivo, ou seja, uma anormalidade que não existia.1 Compreende-se por que o doutor Walter B. Cannon chamou esse fenômeno primeiramente de “morte vodu”, causada por um feitiço em que se acredita.
Efeitos contextuais
Muitos criticam a terminologia placebo-nocebo, julgada binária. A mesma substância inerte pode criar, segundo os pacientes, analgesia ou hiperalgesia, isto é, reduzir ou aumentar a sensibilidade à dor. Tal efeito, como a imunossupressão (a supressão das reações de defesa do organismo), pode ser desejado por um paciente e temido por outro – uma informação de que o terapeuta pode tomar ciência bem após a administração do placebo. O uso de um termo como “efeitos contextuais” evitaria certo número de lugares-comuns sobre o assunto, e chamar de “medicina enfeitada” a medicina que maximiza os efeitos contextuais tornaria possível contornar as ideias consagradas sobre o placebo.
1 Bruce Lipton, The Biology of Belief: Unleashing the Power of Consciousness, Matter and Miracles [A biologia da crença: liberando o poder da consciência, da matéria e dos milagres], Hay House, Londres, 2005.
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